介護事業者番号（必須・半角数字）

※事業所を特定するものではなく、重複、成りすましの防止、データの整合性ために必須とさせて頂いております。

入力してください / *****

事業所 所在地 地域をお答えください。

■北海道地方
　 北海道
■東北地方
　 青森県　 岩手県　 宮城県　 秋田県　 山形県　 福島県　
■関東地方
　 茨城県　 栃木県　 群馬県　 埼玉県　 千葉県　 東京都　 神奈川県　
■中部地方
　 新潟県　 富山県　 石川県　 福井県　 山梨県　 長野県
　 静岡県　 愛知県　
■東海地方
　 三重県　 岐阜県
■近畿地方
　 滋賀県　 京都府　 大阪府　 兵庫県　 奈良県　 和歌山県　
■中国地方
　 鳥取県　 島根県　 岡山県　 広島県　 山口県　
■四国地方
　 徳島県　 香川県　 愛媛県　 高知県　
■九州地方
　 福岡県　 佐賀県　 長崎県　 熊本県　 大分県　 宮崎県　 鹿児島県　
■沖縄地方
　 沖縄県
未回答

全国グループホーム団体連合会加盟の地域の協会・協議会等の会員事業所であるかお答えください。

※下記の加盟団体一覧をご参照ください。

はい いいえ 未回答

加盟団体 一覧 ■北海道地方
　・（社）北海道認知症グループホーム協会
■東北地方
　・秋田県認知症グループホーム連絡協議会　・山形県認知症高齢者グループホーム連絡協議会　
　・（特）宮城県認知症グループホーム連絡協議会　・（特）福島県認知症グループホーム連絡協議会
■関東地方
　・(特）茨城県地域密着型介護サービス協議会　・群馬県地域密着型サービス連絡協議会　
　・東京都地域密着型協議会
■中部地方
　・（特）長野県宅老所・グループホーム連絡会
■東海地方
　・三重県地域密着型サービス協議会 　・（特）岐阜県グループホーム協議会
■近畿地方
　・滋賀県淡海グループホーム協議会
　・（特）京都府認知症グループホーム協議会
■中国地方
　・（社）山口県宅老所・グループホーム協会
■四国地方
　・高知県宅老所・グループホーム連絡会
■九州地方
　・福岡県高齢者グループホーム協議会

上記以外、その他の団体に加盟している団体をご記入ください。

※改行しないでご入力ください。また、全角でご入力下さい。

回答される方の職名を教えてください。

�@法人代表・役員  �A施設長  �B管理者  �C事務長  �D一般職  �E未回答

記入者氏名をお答えください。

※任意・差支えなければご記入ください。

※改行しないでご入力ください。また、全角でご入力下さい。